案例四十一  2011年4月22日吉林省扶余化工有限责任公司水解锅泄漏事故

（一）事故概况

2011年4月22日，吉林省松原市扶余化工有限责任公司糠醛车间发生一起压力容器泄漏事故，造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失10万元

事发时，该公司糠醛车间5号水解锅在生产过程中，上盖螺栓断开，水解锅上盖脱落，事故发生时设备运行压力为0.7MPa（设计压力为0.84MPa，允许使用压力为0.8MPa）。

（二）事故原因分析

1.活节螺栓存在质量问题，致使设备在运行过程中，因螺栓承受不住额定载荷而发生断裂引发事故，

水解锅使用的M36活节螺栓未按设计图纸要求采取全截面焊透方式。焊接时无焊接工艺评定，未注明性能等级、材料牌号、化学成分、未做任何检验检测。实际上活节螺栓焊口处断裂面施焊面积为301.44mm²，按设计全焊透方式施焊面积应为1017.36mm²，实际施焊面积只占全焊透方式施焊面积的29.62％。

2.压力容器安装前未告知、未申请监督检验。

3.公司特种设备安全生产管理制度不完善，使用未经监督检验、不符合安全技术规范要求的特种设备。水解工无特种设备操作证。

（三）预防同类事故的措施

1.压力容器制造单位应严格按照法规、规范、标准及设计图样的要求进行制造，确保压力容器的产品质量符合要求。

2.使用单位应认真执行特种设备法规和规定。建立健全特种设备安全生产管理制度、操作规程和事故应急预案。完善特种设备档案，全面落实企业特种设备安全主体责任，增强企业领导干部、安全管理人员和职工的安全责任意识，确保特种设备安全运行。

案例四十二  2008年1月6日上海奉贤桥式起重机挤压事故

（一）事故概况

2008年1月6日10时30分左右，上海市奉贤区上海市奉贤设备容器厂发生一起桥式起重机事故，造成1人死亡。

事故发生当日，河南省新乡市中原起重机械总厂驻奉贤业务负责人徐某定指派徐某本、徐某国、李某（常驻奉贤容器厂维修工）3人到奉贤容器厂生产车间，排除一台10t通用桥式起重机异响故障。早上8时左右，3人携带维修工具到起重小车处，对联轴器等部位进行检修，检修完毕后李某下到地面，徐某国操作起重机试车，徐某本站在起重小车处观察试车。当徐某国按下电铃，扳动起升凸轮手柄后，突然听到“咔啦”异响声，立即采取停车措施。此时，站立在联轴器转动轴盘旁观察的徐某本，小腿裤角被转动盘上垫铺钢板条的外露端钩刮，身体倾倒，上衣、腰带被主动轴缠住、头部撞在侧边的从动轴上，后经抢救无效死亡。

（二）事故原因分析

1.直接原因。中原厂维修工徐某本粗心大意，在检修过程中未注意转动盘上原有垫铺钢板条外露端，站立位置不当，与转动盘未保持安全距离，导致裤角被转动盘钩刮。

2.间接原因。中原厂安全生产管理松懈，安全意识差，安全教育不严，特种作业人员未经专门的安全作业培训，取得特种作业操作资格证书上岗作业。

（三）预防同类事故的措施

1.加强员工安全培训，严格按国家有过规定，特种作业人员必须经过专业培训，掌握必需的技能，做到持证上岗。

2.加强对员工安全教育，提高员工的安全生产观念和自我保护意识，做到遵章守纪，减少事故的发生。

3.加强安全生产管理，配备派出机构安全管理人员。

信息来源   《特种设备典型事故案例集（2005-2013）》主编：吴旭正