案例三十五  2012年1月12日云南省昆明市宜良李子园食品有限公司杀菌锅爆炸事故

（一）事故概况

2012年1月12日云南省昆明市宜良李子园食品有限公司杀菌车间发生一起压力容器爆炸事故，造成1人死亡。

事发时，该厂杀菌车间杀菌锅正在进行牛奶杀菌，11号杀菌锅锅门冲开，拉断连杆，锅门脱落。事故造成杀菌锅的锅门脱离锅体、变形、损坏，杀菌锅整体后移100mm，蒸汽进汽管折断，排污管折断，后部椭圆封头右侧撞击到后墙上，锅体出现深20mm的凹坑，蒸汽将该车间和相邻车间的多处门窗冲坏，天花板坠落。

（二）事故原因分析

1.现场勘察：锅盖齿轮和筒体齿轮完好，未见明显变形，杀菌锅锅门多个齿轮和筒体齿轮边缘部位均有新出现的金属摩擦痕迹和金属毛刺。产生上述现象的原因，系安全联锁插销未锁上，锅盖齿与筒体齿未啮合到位，杀菌过程中，在内部压力作用下，锅盖齿与筒体齿逐渐脱离并产生摩擦，导致锅门猛然向外打开，拉断锅门与锅筒连接转轴上部的螺栓，锅门在惯性下飞出后，砸中在现场工作的搬运工。以是此次事故的直接原因。

2.该公司安全管理不到位，未按国家有关法律法规要求设置特种设备安全管理机构或配备专（兼）职安全管理人员；未认真落实有关安全生产管理规章制度、操作规程和安全管理岗位责任制度；卫认真落实对职工的安全知识教育培训；未制定落实压力容器定期维护保养制度等规章制度；未定期对杀菌锅进行维护保养并做好记录，未采取措施对失效的杀菌锅快开门式安全联锁装置进行修复；聘用不具备压力容器作业资格的人员从事压力容器作业，也是导致事故的间接原因。

（三）预防同类事故的措施

1.严格按照国家法律法规的规定，落实企业安全生产主体责任，制定特种设备定期维护保养制度等规章制度，定期对特种设备进行维护保养并做好记录，聘用取得特种设备作业人员证书的人员从事特种设备作业，定期对作业人员进行安全教育及培训，加强作业现场安全管理，落实和监督现场作业安全，及时纠正违规违章行为，确保特种设备安全使用。

2.加强特种设备的安全管理，特别要加强领导干部和安全管理人员的责任意识，杜绝类似事故再次发生。

案例三十六  2011年7月16日广西桂林灵川古东景区“滑道”被抛出死亡事故

（一）事故概况

2011年7月16日19时10分左右，广西壮族自治区桂林市灵川县大圩镇古东景区，桂林古东旅游有限公司滑道项目。工作人员白某和秦某分别上两台滑道车，白某在前、秦某在后（两车之间有一定距离），白某先开动滑道车下去，在距离站台约60m时，白某突然被后面的车撞了一下，后头发现后面是空车，他立即感觉秦某可能出事了，马上停车并通知在下站台等待他们的工作人员。最后，他们在距白某下车点约240m的弯道出发现秦某，当时秦某脉搏已比较弱，头部出血、竖躺在滑道护栏的走道上。秦某随即被送往最近的卫生院进行抢救，但终因颅脑损伤严重抢救无效死亡。

（二）事故原因分析

事发滑道为管轨滑道，滑道落差为45m、最大坡度9°、最小转弯半径9m。据现场勘察，死者秦某被摔出滑道车的地点为弯道处，转弯半径为9m、坡度为7.5°，距滑道下站约300m左右，事故现场的滑道护栏已被变形，走道的铁丝网上留有血迹。

白某为该滑道站的滑车员兼检修员，死者秦某为滑道站当日的安全检查人员，事发前白某为系好安全带后再下滑，但并没看到秦某是否系好安全带；而根据事发后对秦某当时乘坐滑车的检查结果，并未发现该滑车的安全带有任何破损，坚固螺钉也没有任何松动，车辆四周也没有任何异常和特殊痕迹。此次事故的直接原因是：秦某身为安全员却违反规定，乘滑车回下站时未系好安全带，导致在下滑途中通过最小弯道时，身体受离心力作用被抛出轨道、头部撞击滑道护栏导致颅脑严重损伤而死亡。

据了解，相关检查机构在2011年6月17日层对事发设备进行过年度定期检验，发现了四个问题并要求运营单位6月24日前完成整改，其中一个问题是刹车片磨损严重，但直至事发时运营单位也未向检验机构提交整改情况回复。据此，不能排除秦某在进入弯道前是否有过刹车却无法正常减速的情况，这也可能是导致秦某被抛出弯道的另一个重要原因。

令据核实，秦某再事发前未取得过特种设备上岗作业证书，也属违规。

（三）预防同类事故的措施

1.运营使用单位应严格履行安全管理义务，建立健全相关安全管理制度，完善操作规程，强化对作业人员、维护保养人员的基本安全技能培训，切实提高其安全意识教育，并严格做到持证上岗。

2.运营使用单位应按照相关法规的要求，完善企业组织机构，对相关安全管理人员进行全面的培训考核，杜绝违章指挥、违章冒险作业行为。

3.运营单位应加强对设备的维护保养工作，必须保证正常维护所需的经费投入，杜绝设备带病运行状况的发现。

信息来源   《特种设备典型事故案例集（2005-2013）》主编：吴旭正

责任编辑   王仁刚